CENTRO UNIVERSITÁRIO EUROAMERICANO (UNIEURO)

CURSO DE MEDICINA - INICIAÇÃO CIENTÍFICA V

Bárbara Eduarda Lucas Matos, Gabriela Luz Boselli, Larissa Oliveira Macêdo, Matheus Gomes de Lima, Natália Ellen dos Santos Cavalcante e Vitor Celestino Gutierres Leite

ANÁLISE DO PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE SÍFILIS CONGÊNITA NO BRASIL ENTRE 2017 E 2021

Brasília - DF

Outubro de 2023

Bárbara Eduarda Lucas Matos, Gabriela Luz Boselli, Larissa Oliveira Macêdo, Matheus Gomes de Lima, Natália Ellen dos Santos Cavalcante e Vitor Celestino Gutierres Leite

ANÁLISE DO PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE SÍFILIS CONGÊNITA NO BRASIL ENTRE 2017 E 2021

Projeto de pesquisa apresentado como requisito à obtenção da nota parcial da unidade curricular de Iniciação Científica V., do curso de medicina, do Centro Universitário Euro-Americano (UNIEURO).

Orientador: Prof. Dr. Guilherme Bueno.

Brasília - DF

Outubro de 2023

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO 4

1.1. Justificativa 5

2. OBJETIVO 5

2.1. Objetivo Geral 5

3. REFERENCIAL TEÓRICO 6

3.1. Sífilis Congênita 6

3.2. Sífilis Congênita e morbimortalidade neonatal 7

3.3. Atualidade diagnóstica e terapêutica para Sífilis Congênita 8

4. METODOLOGIA 9

4.1. Delineamento do estudo e fonte de dados 9

4.2. Área e população de estudo 9

4.3. Critérios de inclusão 11

4.4. Variáveis de estudo 11

4.5. Manejo de informações e análise de dados 11

5. ASPECTOS ÉTICOS 12

5.1. Riscos 12

5.2. Benefícios 12

6. RECURSOS/ORÇAMENTO 13

7. PLANO DE TRABALHO E CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO 13

REFERÊNCIAS 14

INTRODUÇÃO

A sífilis é uma doença sistêmica causada pela bactéria Treponema pallidum, que pode ser transmitida via sexual e de forma vertical em aproximadamente 80% dos casos. Sua prevalência no Brasil é muito significativa. O alto número de usuários de drogas ilícitas, de gravidez na adolescência, de pessoas privadas de liberdade e de situações precárias em saúde configuram fatores de risco para sua maior disseminação pelo país (DE BRITO PINTO et al., 2022).

A sífilis foi amplamente considerada erradicada nos Estados Unidos no início dos anos 2000. No entanto, desde 2012, as taxas de sífilis e de outras Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs), têm aumentado drasticamente. Dados preliminares para 2021 estimam que o número de casos de sífilis congênita (SC) em todo o país aumentou sete vezes desde 2012, com 2.677 casos relatados (FANG et al., 2022).

A transmissão vertical pode ocorrer em qualquer momento da gestação, inclusive durante a passagem do feto pelo canal vaginal durante o parto (DE BRITO PINTO et al., 2022). Para prevenir e detectar de forma precoce a doença é necessário um pré-natal rigoroso (BRANDENBURGER; AMBROSINO, 2021). A morbidade e mortalidade por SC estão ligadas à atenção à saúde da mulher e criança e, no Brasil, os serviços precários aumentam o seu risco (ROCHA et al., 2021).

Foi relatado aumento nas tendências temporais de SC no território brasileiro entre os anos de 2003-2008 e 2010-2015, com taxas dobrando ou triplicando neste último intervalo. Falta de acesso a serviços de saúde, ausência de consultas pré-natais e cuidados de má qualidade estão associados ao aumento da transmissão vertical. Municípios com cobertura de saúde inferior a 75% apresentam mais casos (MADUREIRA et al., 2021).

Foram identificadas associações entre a SC e fatores socioeconômicos e étnicos, particularmente entre mulheres com baixa renda e escolaridade, parceiros não tratados e cor de pele preta (MADUREIRA et al., 2021). Desigualdades sociais resultantes de racismo são fatores de risco para comportamento sexual de alto risco, contribuindo para a disparidade entre raças (FANG et al., 2022).

Quanto à prevalência dessa doença nas regiões brasileiras, houve uma diminuição de casos nos estados do Amazonas, quando se compara os dados coletados em 2007 e 2009, e do Rio Grande do Norte, observando-se dados de 2007 e 2010. Por outro lado, no estado do Rio de Janeiro houve aumento entre 2012 e 2014, juntamente com o estado de São Paulo, que apresentou o maior aumento do número de casos no país, comparando-se os anos de 2010 e 2015 (MADUREIRA et al., 2021).

O controle da SC é importante para se evitar complicações que podem afetar o bem estar físico, psicológico e social da criança. As manifestações clínicas podem surgir até o segundo ano de idade ou tardiamente, e até 70% das crianças são assintomáticas ao nascer, o que pode dificultar o diagnóstico e o tratamento adequado (ROCHA et al., 2021).

A doença precoce normalmente se expressa nos primeiros três meses de vida, e suas características incluem natimorto, baixo peso ao nascer e infecção do sistema nervoso central. Se não examinadas ou tratadas inadequadamente, as crianças assintomáticas podem progredir em manifestações clínicas tardias, contendo a tríade clássica de SC: incisivos centrais chanfrados, ceratite intersticial e perda auditiva neurossensorial. Assim, há uma série de condições clínicas que tendem a repercutir e impactar negativamente a vida das crianças (FANG et al., 2022).

Justificativa

O presente projeto de pesquisa é fundamental uma vez que se tem observado um aumento no número de casos de sífilis congênita em algumas regiões do país. Assim, este estudo demonstra a importância de conhecer a epidemiologia relacionada aos grupos de risco para sífilis congênita no Brasil, para que se obtenha um perfil populacional que facilite a ampliação e direcionamento do acesso ao diagnóstico e tratamento.

A conscientização da sociedade civil e comunidade acadêmica por meio da divulgação desta pesquisa sobre o perfil epidemiológico de sífilis congênita entre 2018 e 2022 é importante para reconhecer as dinâmicas e características, sobretudo clínicas e demográficas, que a doença tem apresentado nos últimos anos. Espera-se que este estudo possa servir de base relevante para futuras investigações sobre o contexto epidemiológico da sífilis congênita no país, a fim de contribuir para novas hipóteses, ideias e políticas.

OBJETIVO

2.1. Objetivo Geral

Analisar o perfil epidemiológico da sífilis congênita no Brasil no período de 2017 a 2021, identificando tendências, fatores de risco e desafios no controle dessa doença transmitida de mãe para filho, com o intuito de contribuir para a melhoria das estratégias de prevenção e tratamento.

REFERENCIAL TEÓRICO

3.1. Sífilis Congênita

A sífilis congênita (SC) é considerada a infecção congênita mais comum em todo mundo. Ela é causada pela transmissão vertical da bactéria Treponema pallidum, devido à ausência de tratamento ou por tratamento inadequado durante a gravidez. O Ministério da Saúde (MS) indica que, das gestantes com sífilis, apenas 4,1% receberam o tratamento adequado, enquanto 56,6% receberam o tratamento inadequado, 27,3% não foram tratadas e 12,1% dos casos foram ignorados (DE BRITO PINTO et al., 2022).

Nesse sentido, a qualidade do pré-natal é essencial para o controle dessa infecção, de forma que, nas regiões mais desfavorecidas economicamente a incidência de SC é maior. Além disso, mulheres privadas de liberdade, usuárias de drogas, indígenas, gravidez na adolescência e imigrantes também apresentam maior risco para a SC (DE BRITO PINTO et al., 2022).

Nos Estados Unidos (EUA), no início dos anos 2000, as taxas de sífilis eram muito baixas devido a medidas abrangentes de educação em saúde sexual, prevenção de infecções sexualmente transmissíveis e programas de tratamento bem financiados. Isso levou à esperança de que a sífilis pudesse ser erradicada. No entanto, a partir de 2012, as taxas de sífilis e sífilis congênita aumentaram significativamente, com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) reportando um número recorde de casos de sífilis congênita em todo o país em 2020, incluindo natimortos e mortes infantis relacionadas à doença (FANG et al., 2022).

Em 2020, ainda nos EUA, a distribuição dos casos de sífilis foi desproporcional entre regiões geográficas e grupos raciais. Entre 2016 e 2020, houve um aumento significativo na incidência de SC entre indivíduos negros e hispânicos/latinos. O racismo estrutural e interpessoal contribui para essa disparidade, uma vez que as desigualdades sociais estão associadas a comportamentos sexuais de alto risco. Assim, estereótipos racistas e eventos históricos resultam em menor busca por cuidados pré-natais e, consequentemente, aumentam o risco de SC (FANG et al., 2022).

Tem sido constatado um aumento na notificação de casos de SC em geral no país, especialmente a partir de 2010. Em 2006, a taxa de incidência era de 2,0 casos por mil nascidos vivos e, em 2015, esse número subiu para 6,5 casos por mil nascidos vivos, ultrapassando a taxa recomendada pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), que é de 0,5 caso por mil nascidos vivos (RÊGO et al., 2020). No Brasil, de acordo com dados do MS, no período entre 2009 e 2018, foram registrados 156.969 casos de SC, havendo um aumento do número de casos e óbitos relacionados a essa doença (MORAES et al., 2021).

O aumento no número de casos de SC pode estar ligado a melhorias nos registros e no sistema de notificação, bem como ao aprimoramento da capacitação dos profissionais de saúde. Assim, a expansão da cobertura pré-natal devido à implementação das equipes da Estratégia Saúde da Família e o fortalecimento dos programas de vigilância epidemiológica têm contribuído para uma atuação mais efetiva na área (RÊGO et al., 2020). Além disso, a redução no uso de conservantes e a escassez de penicilina também contribuíram para esse aumento (MORAES et al., 2021).

Pertencer a uma etnia não branca, ter baixa escolaridade e ausência de ocupação remunerada são fatores estatisticamente associados à sífilis gestacional. Essas características frequentemente estão presentes em indivíduos com condição socioeconômica desfavorável e com menor acesso a cuidados de saúde de qualidade. Contudo, é válido ressaltar que a sífilis não é exclusiva de populações mais carentes e qualquer pessoa pode contrair a infecção (PADOVANI; DE OLIVEIRA; PELLOSO, 2018).

Além disso, se observou que mulheres grávidas com idade inferior a 20 anos apresentaram um maior risco de contrair a infecção durante a gestação. Esse fato pode ser explicado pela vulnerabilidade da população jovem, que está mais exposta às doenças sexualmente transmissíveis, já que esse é um período de imaturidade emocional e cognitiva (PADOVANI; DE OLIVEIRA; PELLOSO, 2018).

Quanto aos óbitos causados pela SC, o Brasil registrou uma tendência crescente no período estudado, resultando em um total de 1.642 mortes, com os natimortos representando 3,6% dos casos. É importante ressaltar que a maioria dos natimortos (98%) ocorre em países de baixa e média renda, sendo que 7,7% dessas mortes estão diretamente associadas à sífilis. Essa situação é um problema grave e de grande magnitude no país (MORAES et al., 2021).

Sífilis Congênita e morbimortalidade neonatal

A sífilis congênita é uma complicação grave de saúde, pois pode levar a aborto espontâneo, partos prematuros e infecção congênita em recém-nascidos com sequelas significativas se não for tratada. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), essa doença é a segunda causa de natimortos mundialmente, ficando atrás apenas da malária. Embora a maioria dos casos (70%) de SC seja assintomática e concentrada nos estágios iniciais da infecção, recém-nascidos infectados podem ter múltiplas manifestações clínicas (PINTO et al., 2022). Os sintomas podem ser ósseos, oftálmicos, auriculares, dermatológicos, neurológicos ou dentários (ROCHA et al., 2021).

A doença precoce é definida como o período entre o nascimento até os 2 anos de idade e frequentemente se evidencia nos primeiros três meses de vida. Suas manifestações clínicas incluem parto prematuro, natimorto, hidropisia fetal, meningite, convulsões, perda auditiva, linfadenopatia generalizada, pneumonia, osteocondrite, pseudoparalisia de Parrot, hepatoesplenomegalia, hiperbilirrubinemia, colestase, anemia hemolítica, trombocitopenia, espirros e lesões mucocutâneas. Crianças infectadas assintomáticas, se negligenciadas ou não tratadas de modo efetivo, podem desenvolver manifestações clínicas tardias, que ocorrem a partir dos 2 anos (FANG et al., 2022). Tais manifestações, incluem os dentes de Hutchinson, molares de amoreira, bossa frontal, nariz em sela e atrasos no desenvolvimento (ROCHA et al., 2021).

Atualidade diagnóstica e terapêutica para Sífilis Congênita

Para o diagnóstico de sífilis congênita, é recomendado realizar testes em gestantes durante o pré-natal, exame físico detalhado no recém-nascido, avaliar os resultados dos testes laboratoriais e exames radiológicos e testar o parceiro sexual. Se a gestante tiver histórico de tratamento adequado para sífilis durante a gravidez, é recomendado iniciar a investigação com testes não treponêmicos para verificar os títulos de anticorpos e comparar com as informações do pré-natal. Recém-nascidos de mães com sífilis devem fazer testes não treponêmicos simultâneos aos da mãe. Título maior em pelo menos duas diluições indica infecção congênita. Testes treponêmico antes dos 18 meses e IgM no RN não são recomendados (BRASIL, 2021).

A eficácia do tratamento da sífilis é crucial para curar a infecção detectada e prevenir a transmissão. Em estágios iniciais da sífilis primária e secundária, os médicos são incentivados a iniciar o tratamento mesmo antes dos resultados laboratoriais, uma vez que esses testes podem ser inicialmente negativos. É importante tratar também os contatos sexuais das pessoas com sífilis, mesmo que seus testes sejam negativos, devido à possibilidade de infecção incubada. No entanto, estudos em massa com azitromicina não demonstraram redução na incidência de novas sífilis (PETERMAN; CHA, 2018).

A Penicilina G benzatina (PGB) é o tratamento padrão recomendado pela OMS para gestantes com sífilis durante o pré-natal e a penicilina cristalina ou aquosa por 10 dias é indicada para crianças nascidas com sífilis congênita. Esses medicamentos são de baixo custo e facilmente acessíveis nas Unidades Básicas de Saúde. No entanto, houve escassez desses medicamentos entre 2014 e 2016, afetando vários países, incluindo o Brasil, o que resultou no aumento de casos de sífilis congênita. Outras opções de tratamento alternativo não são tão eficazes. Sendo assim, é fundamental realizar o rastreamento da sífilis durante o pré-natal para garantir diagnóstico e tratamento oportunos, reduzindo assim o risco de resultados adversos para o feto e facilitando o controle da infecção (DE BRITO PINTO et al., 2022).

4. METODOLOGIA

4.1. Delineamento do estudo e fonte de dados

Foi realizado um estudo epidemiológico observacional do tipo ecológico. A população estudada incluiu todos os nascidos vivos no Brasil, conforme os registros disponíveis no Sistema de Informação sobre os Nascidos Vivos (SINASC), acessado por meio do Banco de Dados do Sistema Único de Saúde (DATASUS), através da URL oficial: http://datasus.saude.gov.br/.

Dentro do site do DATASUS, foram exploradas as diferentes categorias de dados disponíveis, como "Epidemiologia e Morbidade", "Assistência à Saúde" e "Demografia". Dentro de cada categoria, e das diversas bases de dados relacionadas, escolheu-se os tópicos "Mortalidade" e “Doenças e Agravos de Notificação”.

Uma leitura detalhada da documentação fornecida foi realizada para a primeira checagem dos dados, integridade e completude de informações fornecidas e se os códigos fornecidos estavam com acessível significado.

4.2. Área e população de estudo

Os dados analisados consistiram nas ocorrências de sífilis congênita que foram notificadas e confirmadas pelo Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN/DATASUS), abrangendo os anos de 2017 até 2021. Os dados relacionados à Sífilis Gestacional, no mesmo período, também foram obtidos.

De acordo com os critérios estabelecidos pelo DATASUS, um diagnóstico de sífilis congênita é atribuído a (TEIXEIRA et al., 2018):

- Qualquer criança que nasceu de uma mãe com evidência clínica de sífilis e/ou sorologia não treponêmica positiva com qualquer título, na ausência de um teste treponêmico de confirmação, realizado durante o pré-natal, no momento do parto ou durante uma curetagem, e que não tenha recebido tratamento ou tenha recebido tratamento inadequado;

- Qualquer indivíduo com menos de 13 anos que apresente as seguintes evidências sorológicas: aumento nos títulos de testes não treponêmicos; teste não treponêmico reagente após os 6 meses de idade (exceto em situações de acompanhamento terapêutico); teste treponêmico reagente após os 18 meses de idade; ou títulos em testes não treponêmicos mais elevados do que os da mãe;

- Qualquer indivíduo com menos de 13 anos que tenha um teste não treponêmico reagente e evidência clínica, líquida ou radiológica de sífilis congênita;

- Qualquer situação em que haja evidência de T. pallidum (o agente causador da sífilis) na placenta, cordão umbilical ou em amostras de lesões, biópsias ou autópsias de crianças, abortos ou natimortos.

Para entender a distribuição geográfica das taxas de incidência de sífilis congênita, as microrregiões definidas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) foram utilizadas como unidades de análise. O número de equipes participantes da Estratégia Saúde da Família (ESF), no período analisado, nas diferentes regiões do Brasil, foi obtido por meio do portal e-Gestor AB.

Foram calculadas as taxas de incidência de Sífilis Congênita e da detecção da Sífilis na Gestação para o período de estudo, utilizando as seguintes fórmulas:

Nº de casos novos confirmados de Sífilis Congênita ocorridos no Brasil em determinado período X 1000

Nº de recém-nascidos no Brasil durante o mesmo período

Nº de casos novos confirmados de Sífilis na Gestação ocorridos no Brasil em determinado período X 1000

Nº de recém-nascidos no Brasil durante o mesmo período

A taxa de letalidade foi calculada através da fórmula:

Nº confirmado de óbitos causados pela Sífilis Congênita ocorridos no Brasil em determinado período X 100

Nº confirmado de casos de Sífilis Congênita ocorridos no Brasil durante o mesmo período

4.3. Critérios de inclusão

Foram incluídos todos os nascidos vivos no Brasil, de acordo com o SINASC/DATASUS, e casos notificados de sífilis congênita e sífilis gestacional pelo SINAN, que atenderam aos critérios de definição de caso confirmado segundo o Ministério da Saúde, no período de 2017 a 2021.

4.4. Variáveis de estudo

Algumas informações foram obtidas por meio do site do SINAN, a fim de detalhar as particularidades dos indivíduos do presente estudo, em cada ano analisado. Quanto às características da mãe, foram recolhidos dados de realização do pré-natal, momento do diagnóstico da Sífilis Materna e evolução da doença de acordo com classificação clínica.

Para os neonatos, as variáveis identificadas foram faixa etária, classificação final da doença (Sífilis Congênita Recente, Sífilis Congênita Tardia, Natimorto Sifilítico, Aborto por sífilis) e evolução (vivo, óbito pelo agravo notificado, óbito por outra causa). Os dados “Ignorados” ou “Em Branco” não foram excluídos a fim de evitar a subestimação dos dados e foram analisados como uma única categoria para cada uma dessas variáveis.

4.5. Manejo de informações e análise de dados

A coleta de dados foi realizada em outubro de 2023, e para o processamento e organização dos mesmos será utilizado o Excel (https://products.office.com/). Os dados escolhidos serão exportados em formato CSV a fim de serem analisados e filtrados usando o software Python. Uma investigação minuciosa dos dados será conduzida para identificar problemas como valores faltantes, erros de entrada ou duplicatas, sendo que os valores ausentes irão ser excluídos da análise. Para realizar análises estatísticas, os dados numéricos e categóricos serão convertidos e padronizados. O processo será concluído com a aplicação de técnicas estatísticas inferenciais, incluindo a avaliação de médias, medianas, desvios padrão e frequências.

5. ASPECTOS ÉTICOS

A aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa/Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, do Conselho Nacional de Saúde que regulamenta a pesquisa com seres humanos no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), conforme resoluções nº 466/2012; n° 510/2016; e nº 580/2018, não foi necessária, uma vez que todos os dados analisados no estudo foram recolhidos, exclusivamente, de fontes secundárias em bases oficiais, com as informações estando à disposição da população, sem limitações e em domínio público.

5.1. Riscos

Os riscos envolvidos são mínimos, a pesquisa será conduzida de modo a garantir que os voluntários, cujos dados e informações são fornecidos por órgãos governamentais, não sofram danos em suas dimensões física, psicológica, moral, intelectual, social, cultural ou espiritual, sejam diretamente envolvidos nos procedimentos ou ainda indiretamente afetados pelo estudo. Os pesquisadores coletaram os dados e procederam com rigor ético, preservando o sigilo das informações e garantindo a confidencialidade, além de utilizar as informações clínicas somente para os fins acadêmicos e científicos, desta forma atendendo a legislação brasileira.

Embora não haja contato direto com as pessoas analisadas, o compromisso de minimizar riscos e proteger a privacidade e dignidade dos indivíduos é de fundamental importância.

5.2. Benefícios

Os benefícios desta pesquisa são indiretos e não favorecem os indivíduos dos quais os dados estão expostos nesse estudo, em vista disso, eles consistem em entender melhor a distribuição geográfica da sífilis congênita, juntamente com tendências e fatores associados a essa condição, servindo de base para futuras avaliações, com o intuito de melhor manejar os recursos de saúde pública de maneira que sejam direcionados para as áreas que são de mais indispensável intervenção. A divulgação dos resultados pode aumentar a conscientização pública sobre a SC e sua prevenção, educando a população sobre os riscos e incentivando práticas mais seguras.

6. RECURSOS/ORÇAMENTO

Por se tratar de uma pesquisa cujos dados foram coletados do DATASUS, apenas materiais de uso pessoal foram empregados, não havendo custos adicionais. Não há fonte de financiamento, a pesquisa será realizada com recursos dos próprios pesquisadores.

Item	Quantidade	Valor unitário
Materiais de escritório (notebooks, canetas, fichário, pranchetas)	5	-
Uso de internet	5	R$ 80,00
Impressão de materiais	10	R$ 0,20
Total	20	R$ 82,00

7. PLANO DE TRABALHO E CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO

	2023				2024
ATIVIDADES	1º tri	2º tri	3º tri	4º tri	1º tri	2º tri
Delimitação do problema
Revisão bibliográfica
Elaboração do projeto
Coleta de dados
Processamento dos dados
Análise dos dados
Apresentação dos resultados
Entrega do artigo

REFERÊNCIAS

BRANDENBURGER, D.; AMBROSINO, E. The impact of antenatal syphilis point of care testing on pregnancy outcomes: A systematic review. PLOS ONE, v. 16, n. 3, p. e0247649, 25 mar. 2021.

BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. Manual Técnico para Diagnóstico da Sífilis. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2016.

DE BRITO PINTO, T. K. et al. Clinical Protocols and Treatment Guidelines for the Management of Maternal and Congenital Syphilis in Brazil and Portugal: Analysis and Comparisons: A Narrative Review. International Journal of Environmental Research and Public Health, v. 19, n. 17, p. 10513, 24 ago. 2022.

FANG, J. et al. Congenital Syphilis Epidemiology, Prevention, and Management in the United States: A 2022 Update. Cureus, 27 dez. 2022.

MADUREIRA, M. et al. Systematic review of temporal trends of congenital syphilis in Brazil. Revista de Epidemiologia e Controle de Infecção, v. 11, n. 1, 2 jan. 2021.

MORAES, B. Q. S. DE et al. Trend analysis of clinical aspects of congenital syphilis in Brazil, 2009–2018. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 67, p. 991-996, 22 out. 2021.

PADOVANI, C.; DE OLIVEIRA, R. R.; PELLOSO, S. M. Syphilis in during pregnancy: association of maternal and perinatal characteristics in a region of southern Brazil 1. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 26, 9 ago. 2018.

PETERMAN, T. A.; CHA, S. Context-Appropriate Interventions to Prevent Syphilis. Sexually Transmitted Diseases, v. 45, p. S65-S71, set. 2018.

RÊGO, A. S. et al. Congenital syphilis in Brazil: distribution of cases notified from 2009 to 2016. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 53, 25 nov. 2020.

ROCHA, A. F. B. et al. Complications, clinical manifestations of congenital syphilis, and aspects related to its prevention: an integrative review. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 74, 14 jul. 2021.